	[별지 제1호서식]			(앞쪽)
	대장번호	도산등사실인정신청서	처리기간
30일
	① 신 청 인	성 명		주민등록번호
	주 소	(전화 : )
②퇴직한 날	년 월 일	③체불임금	임 금	원
퇴직금	원
	④ 대 상 사 업 주	사 업 장 명		⑤사업의종류
대표자성명		대 표 자 주민등록번호
	근 로 자 수		전 화 번 호
	소 재 지	본 사
사업장
	⑥사업활동현황	사업개시일( 년 월 일) , 사업정지일( 년 월 일)
	⑦사업주의 행불여부	1. 행방불명됨 2. 소재파악가능
⑧재판상 도산의 신청	1. 신 청 2. 미 신 청
위의 대상사업주는 인정대상사업주로 사업활동이 정지중에 있고 사업의 재개전망이 없으며 임금 및 퇴직금을 지급할 능력이 없어 임금채권보장법시행령 제5조제2항 및 동법시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 도산등사실인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하
구비서류 : 1. 퇴직당시의 사업주가 발행한 퇴직증명서 2. 사업활동의 정지 및 임금지급능력이 없다는 것을 입증하는 자료 ※ 뒷쪽의 기재 요령을 참고하시기 바랍니다.		수수료
		없 음
	32321-16511민 210㎜×297㎜ 1998. 5. 20. 승인 신문용지 54ｇ/㎡(재활용품)

(뒷쪽)

	※ 기재 요령 ⑤‘사업의 종류’란에는 건설업, 운송업, 도매업, 소매업 또는 서비스업에 해당하는 경우에는 해당 업종을 그 이외는 모두 일반산업으로 기재하며, ⑦·⑧란에는 해당되는 번호에 ◦표를 하면 됩니다. ※ 유의사항 도산등사실인정신청은 근로자가 당해 사업에서 퇴직한 날의 다음날부터 1년이내에 하여야 하며, 퇴직한 근로자가 2명이상인 경우에는 1명이 신청서를 제출하게 되면 그 외 근로자는 신청서를 제출할 필요가 없습니다. 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	신 청 인						처 리 기 관
							지방노동관서
		신청서			·					→	접 수 ( 민 원 실)
		↑
											↓
				통							사실확인 (근로감독과)
				보
											↓
											결 재 (청․소장)