[별지 제4호 서식]

(앞쪽)

동력장치설치(변경)허가 신청서													처리기간
													15일
신 청 인	①성 명 (법인은 명칭 및 대표자 성명)								②주민등록 번 호
	③주 소 (법인은 주된 사무소소재지)
④설 치 장 소		시․군․구 읍․면․동 리 번지			⑤허가번호 및 연 월 일					허가 제 호 년 월 일
⑥설 치 또 는 변 경 내 용		마 력			용 출 량						㎥/일
⑦설치기간		착공예정일				준공예정일
⑧사 유
온천법 제11조제1항 및 동법시행령 제8조의 규정에 의하여 동력장치설치․(변경)허가를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류 (각 1부) 1. 설계도서 2. 수문관측시설 명세								수 수 료
								설치 : 개소당 3만원 변경 : 개소당 1만 5천원
21136-01411민 ’96.5.30 개정							210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡

(뒷쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				시 ․ 군 ․ 구
	신 청 인				→	접 수
	↑					↓
						현지조사 및 확인
						↓
						결 재
						↓
		교	부			허 가 증