<130번>

동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다.
① 개 설 자	성명		한글			면허 번호			주민 등록 번호
			한자
	주 소			(전화: )
	본 적			(호주: )
② 동 물 병 원	명 칭
	개설장소			(전화: )
	개 설 일			년 월 일
③ 진 료 수 의 사	성명		한글			면허 번호			주민 등록 번호				비고
			한자
	주 소			(전화: )
	본 적			(호주: )
	성명		한글			면허 번호			주민 등록 번호			비고
			한자
	주 소			(전화: )
	본 적			(호주: )
수의사법 제17조제3항 및 동법시행규칙 제15조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 동물병원개설을 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○ 귀하
작성방법		◦ 이 신고서는 수의사가 동물병원을 개설하고자 할 경우에 작성합니다 ◦ ③란은 동물의 진료를 담당하는 종사 수의사 모두를 기재하여 비고란에 “관리” 또는 “종사”로 구분합니다.