[별지 제1호서식]                                                  (앞  쪽)

동물약국개설등록신청서					처리기간
					2일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
	④명 칭		⑤면 허 번 호	제 호
	⑥개설장소
동물용의약품등취급규칙 제3조제1항의 규정에 의하여 동물약국 개설등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하
구비서류					수 수 료
1. 약사법 제4조제1항제2호 및 제5호에 해당하지 아니함을 증명하는 의사의 진단서					10,000원
2. 약사면허증 사본
3. 개설하고자 하는 동물약국의 구조 및 시설개요서

210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))