<143번>

동물용의약품등					□제조 □수입		관리자승인 신청서				처리기간
											7 일
제조업소	① 업 체 명							② 제조업 허가번호
	③ 대 표 자							④ 주민등록번호
	소재지	⑤본 사		(전화번호)
		⑥제조소		(전화번호)
관리자	⑦ 성 명							⑧ 주민등록번호
	⑨ 주 소
	⑩ 자 격
동물용의약품등취급규칙 제12조제3항의 규정 의하여 (동물용생물학적 제제‧동물용의료용구‧동물용위생용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청 합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하
												수 수 료
구 비 서 류												1,000원
1. 자격을 증명하는 서류 2. 약사법 제4조 제1항제2호 및 제5호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서