[별지 제4호서식]

동일기기 확인신청서							처리기간
							3일
기 기내 용	기기의명칭			기 기 의 형 식 명
	검정또는 등록번호			합격또는 등록일자
	제 작 자			제 작 국
신청인	상호(명칭)			사업자등록번호
	성명(대표자)			주민등록번호
	업무담당자		부서명 : 성명 : 전화 :
	주 소		(우) :
	설립년도			자 본 금
	매 출 액			종업원수
	사후관리능력(A/S) □ 있음 □없음
무선설비형식검정․형식등록및기술기준확인증명규칙 제4조제1항의 규정에 의하여 위와같이 동일기기 확인신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 전파연구소장 귀하
첨부서류 : 없음								수수료
								제24조의 규정에 의한 해당수수료

34345-06311민                                                210㎜ X 297㎜

1997.3.20 승인                                            (신문용지 54ｇ/㎡)