[별지 제24호서식]

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃                                                                          ┃

┃                        동  일  형  식  신  고  서                        ┃

┃                                                                          ┃

┠────┬───────┬────────────────────────┨

┃        │ 상 호(명 칭) │                                                ┃

┃        ├───────┼────────┬──────┬────────┨

┃ 신고인 │ 성명(대표자) │                │주민등록번호│                ┃

┃        ├───────┼────────┴──────┴────────┨

┃        │ 주        소 │                          (전화번호 :          )┃

┠────┼───────┼────────┬──────┬────────┨

┃        │ 차        명 │                │설   계   자│                ┃

┃ 자동차 ├───────┼────────┼──────┼────────┨

┃        │ 형        식 │                │제   작   자│                ┃

┠────┴───────┼────────┴──────┴────────┨

┃ 형  식  승  인  번  호 │                                                ┃

┠────────────┼────────────────────────┨

┃ 주  요  변  경  사  항 │                                                ┃

┠────────────┴────────────────────────┨

┃                                                                          ┃

┃    자동차관리법 제30조제1항 및 동법시행규칙 제36조제2항의 규정에 의하여  ┃

┃                                                                          ┃

┃  위와 같이 신고합니다.                                                   ┃

┃                                                                          ┃

┃                            년      월      일                            ┃

┃                                                                          ┃

┃                                  신고인                  (서명 또는 인)  ┃

┠─────────────────────────────────────┨

┃ ※ 구비서류                                                              ┃

┃1. 변경 전․후 대비표 1부                                                 ┃

┃2. 변경후의 제원표 및 명세제원표(변경이 있는 경우에 한합니다) 각 1부      ┃

┃3. 자동차의 외관도(변경이 있는 경우에 한합니다) 1부                       ┃

┃4. 안전시험대행자의 검토의견 1부                                          ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

※ 신고안내

┏━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━┓

┃ 신고하는  곳 │ 건설교통부장관         │ 처리기간 │ 3일(안전시험대행자 ┃

┃              │                        │          │ 검토기간 제외)     ┃

┠───────┼────────────┴─────┴──────────┨

┃ 수   수   료 │ 없음                                                     ┃

┠───────┴─────────────────────────────┨

┃ ○ 신청인이 구비서류의 제1호 내지 제3호의 서류를 스스로 작성할 수 없을   ┃

┃    때에는 안전시험대행자에게 자동차의 인증시험을 의뢰할 수 있습니다.     ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

33331-02211민                                                   210㎜×297㎜

96.10.4 승인                                               (일반용지 60g/㎡)