〔별지 제3호서식〕

※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다.	(앞 면)

민 원 서 류	산업재해보상보험 동 종 사 업 일 괄 적 용 성 립 신 고 서
처리기한 : . . .
①산재보험성립번호		②보험사무조합번호
신고인 (보험 가입자)	③성 명		④주민등록번호
⑤주 소	□□□-□□□	☎
사 업	⑥명 칭		⑦건설 면허	종류
번호
⑧소 재 지	□□□-□□□	☎
⑨사업자등록번호		⑩법인등록번호
⑪사 업 의 기 간
일 괄 적 용 성 립 신 고 사 항
건설공사	⑫사 업 의 종 류	□ 일반건설공사(갑) □ 중건설공사 □ 철도 또는 궤도신설공사 □ 일반건설공사(을)
전 (전) 년 도 공 사 실 적 ( 년도)
구분 사업종류	⑬총공사실적 (⑭+⑮)	⑭도급공사금액	⑮자기공사금액
건 수	금 액
일반건설공사(갑)
일반건설공사(을)
중 건 설 공 사
철도또는궤도신설공사
보험사무조합 명칭		보험관계 성립일	년 월 일
산업재해보상보험법 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 신 고 일 년 월 일 신고인(보험가입자) (서명 또는 날인) □ 보험사무조합 □ 공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
접수	접수일자	. . .	처리	선 람		결재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간	5일	입력필
☞ 구비서류 및 기재요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인											처 리 기 관
											근로복지공단 지역본부․지사(징수부)
	신고서 작성											➜	접 수
		□												□
													검 토
														□
													결 재			□	지역본부 (지사)장
														□
						통	지						성립통지서 작성
														□
													전지역본부(지사)에 일괄적용 사실 통지(전산입력)
구비서류 1. 재무제표, 건설공사 실적보고서(전전년도 : 당해보험년도 2년전)
기재요령 1. ⑬총공사실적은 사업종류별 전전년도 총공사실적액(발주자가 재료지급시 싯가환산액 포함)을 말하며 원수급공사금액과 자기공사금액의 합계액을 기재합니다. 다만, 원수급공사중 하도급을 주어 법 제9조제1항 규정에 의한 하수급인 보험가입이 승인된 공사금액은 원수급공사금액에서 제외합니다.
유의(참고)사항 1. 귀하의 사업(장)이 산업재해보상보험법 제5조 및 동법 시행령 제3조의 규정에 의한 ‘당연적용사업(장)’인 경우 임금채권보장법의 적용을 받게 됩니다.(임금채권보장법 제3조 참조) 2. 일괄적용은 일괄적용되는 사업종류별 건설공사에 한정되며, 건설업체의 본사 소속 근로자가 5인 이상일 때는 별도의 사업종류 “기타 각종사업(각급사무소)”으로 신고하여야 합니다. 3. 일괄적용 요건은 법 제9조제2항 규정을 참고하시기 바라며, 동 신고서는 당해보험년도 초일로부터 14일 이내 제출하여야 합니다. 4. 하나의 사업장에서 사업종류별로 일괄적용 대상과 일괄적용 제외대상이 있을 경우 일괄적용 제외 건설공사는 일괄적용 승인신청을 하거나, 별도 성립신고를 하여야 합니다. 5. 일괄적용사업의 사업주는 그 각각의 사업에 대하여 법 제12조제2항의 규정에 의한 사업개시신고서를 사업개시일로부터 14일이내에 공사현장 관할지사로 제출하여야 합니다. 6. 만일 사업개시신고서를 제출하지 않은 상태에서 재해가 발생할 경우 보험급여의 5%에 해당하는 금액을 추가 징수당하는 불이익을 받게 되오니 주의하시기 바랍니다.