[별지 제16 서식]

마 약 사 용 허 가 신 청 서										처리기간
										7일
면 허 번 호				면 허 종 별
성 명				주 민 등 록 번 호
사 무 소 소 재 지				사 무 소 명 칭
제조(제제·소분)에 사용하고자 하는 마약
품 명	규 격		포 장 단 위			수 량			비 고
사 용 기 간	19 . . . ～ 19 . . .
신청당시의 재고마약
품 명					수 량
마약법 제23조 제3항 및 동법시행규칙 제15조 제4항의 규정에 의하여 마약 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하
구비서류 : 없 음								수 수 료
								2,000원

31312-23111민	210㎜×297㎜

91. 7.29승인	(신문용지 60g/㎡)