[별지 제11호서식]

마약수입허가공인증명서발부신청서								처리기간
								7 일
면허등록번호				면허년월일
수입자	성 명	한 글		주민등록번호
		영 문
	사무소 명 칭	한 글
		영 문
	사무소 소재지	한 글
		영 문
수출자	성 명
	사무소 명칭
	사무소 소재지
품 명 및 수 량
수 입 예 정 일				수 입 가 격
수 송 방 법				수 입 항 명
취소불능화환신용장번호
마약법시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 마약수입허가공인 증명서의 발부를 신청합니다. 신 청 인 □ 식품의약품안전청장 귀하
구비서류 : 없음							수수료
							품목당 1,000원