[별지 제20호서식]

마약중독자에대한마약사용허가신청서

1. 치료보호기관의 소재지

2. 명   칭

치료기관의 장

직  위            성명

생년월일

1. 마약취급자 면허등록번호

1. 면허연월일

1. 면허의 종별

1. 사용하고자 하는 마약의 품명

1. 기     간

위와 같이 이 치료보호기관에서 입원중인 마약중독자에 대한 마약사용의

허가를 받고자 합니다.

년      월     일

신청자  성명        (서명 또는 날인)

식품의약품안전청장 귀하