[별지 제9호 서식]

마약취급 자격상실자 소지마약 신고서

1. 면허등록번호

1. 면 허 년 월 일

1. 면 허 의 종 별

1. 업 무 소 재 지

1. 명          칭

성	명

주민등록번호

1. 자격상실의 년월일 및 그 사유

소지마약의 품명 및 수량

1. 위 마약의 처분계획

위와 같이 소지마약을 신고합니다.

년	월	일

신고의무자 주소

성명	(서명 또는 인)

보건소장 귀하