[별지 제3호 서식]

마약취급자(관리자)면허신청서

1. 신  청  자

주      소

업무소재지

명      칭

성    명:

생년월일:

2. 관리약사

주    소

성    명:

생년월일:

위 면허를 받고자 별지 서류 및 수수료      원(수입인지 또는 수입증지)를

첨부하여 신청합니다.

년         월         일

신청자성명                        (인)

보건소장 귀하