[별지 제2호서식]

마약취급자면허등록사항변경신청서			처리기간
			․식품의약품안전청 : 14일 ․지방식품의약품안전청 : 5일 ․시·도 : 1일
취 급 자 성 명		주민등록번호
면허등록번호		면허등록연월일
사 무 소 명 칭		면허종별
사무소소재지
변 경 내 용	변 경 전			변 경 후
변 경 사 유		변경연월일
마약법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 면허등록사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 식품의약품안전청장 특별시장·광역시장·도지사 귀하 지방식품의약품안전청장
구비서류 : 면허증						수수료
						600원