[별지 제5호서식] <개정 98․1․13>                   (앞  쪽)

매립면허신청인명의변경신고서					처리기간
					1일
신청인	①법인 또는 기 관 명
	②대 표 자 (성 명)		③주민등록 번 호
	④주 소
구청인	⑤법인 또는 기 관 명
	⑥대 표 자 (성 명)		⑦주민등록 번 호
	⑧주 소
⑨매 립 장 소
⑩매 립 면 적		㎡
⑪매 립 목 적
⑫변 경 사 유
공유수면매립법시행령 제7조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신신청인 (서명 또는 인) 구신청인 (서명 또는 인) 시․도지사 지방해양수산청장 귀하 지방국토관리청장
구비서류					수 수 료
1. 인감증명서
					없 음
2. 사실증명서류
※ 상속으로 인한 승계의 경우에는 호적등본 또는 법인등기부등본을 첨부하여야 합니다.
※ 신청인이 2인이상인 경우에는 전원이 연서․날인하여야 합니다.

30300-05111민                                                   210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                     (일반용지 60g/㎡(재활용품))