[별지 제8호의5서식]

제 호 □ 설 치 매립시설 검사결과서 □ 정 기
제작자	①상 호 (명 칭)						②업 종
	③성명(대표자)						④사업자등록번호
	⑤사무소 소재지		(전화 : )
⑥ 시설설치장소(주소)			(전화 : )
⑦ 검사기간			( 일간)
⑧ 현장검사			( 일간)
⑨ 승인(허가)내역			매립대상폐기물
			매립면적	(천㎡)				매립용량			(천㎥)
			침출수처리시설		처리방법
					용 량				(㎥/일)
			기 타
시 설 제 원
매 립 면 적		(천㎡)			매 립 용 량					(천㎥)
차 수 시 설
침출수처리시설		처리가능용량			(㎥/일)
		처 리 방 법			1차 :
					2차 :
					3차 :
기 타 시 설
검사결과		(항목별 검사결과 붙임)
특기사항
폐기물관리법 제30조의2제1항․제2항 및 동법시행규칙 제23조제8항의 규정에 의하여 의뢰자가 신청한 매립시설 (설치․정기)검사결과임을 증명합니다. 년 월 일 ○ ○ ○ 기관장

51318-45811일                                                       210㎜×297㎜

1999. 7. 20. 승인                                      (일반용지 60g/㎡(재활용품))