[별지 제3호 서식]

일련번호: 면세공급확인서(지역 농협 및 수협중앙회 보관용)
공급자	구 분		사업자등록번호		사 업 장		상 호	성 명		비 고
	석유류정제 ․ 수 출 입 업 자									코드
	대리점 ․ 액화 석유가스충전소									코드
	주 유 소 (판 매 소)									코드
면 세 석 유 류 공 급 내 역 (공급기간: 년 월 일～ 년 월 일)
품 명 구 분				수 량(ℓ)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
등 유
경유		계
		저 유 황
		고 유 황
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위의 석유를 농기계 및 내수면 어업선박․시설용으로 공급하였음을 확인합니다. . . . 소재지 농 업 협 동 조 합 장 인 확인자 조합명 수산업협동조합중앙회장 인

일련번호: 면세공급확인서(주유소 및 판매소의 세무서 제출용)
공급자	구 분		사업자등록번호		사 업 장		상 호	성 명		비 고
	석유류정제 ․ 수 출 입 업 자									코드
	대리점 ․ 액화 석유가스충전소									코드
	주 유 소 (판 매 소)									코드
면 세 석 유 류 공 급 내 역 (공급기간: 년 월 일～ 년 월 일)
품 명 구 분				수 량(ℓ)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
등 유
경유		계
		저 유 황
		고 유 황
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위의 석유를 농기계 및 내수면 어업선박․시설용으로 공급하였음을 확인합니다. . . . 소재지 농 업 협 동 조 합 장 인 확인자 조합명 수산업협동조합중앙회장 인

일련번호: 면세공급확인서(대리점 등의 세무서 제출용)
공급자	구 분		사업자등록번호		사 업 장		상 호	성 명		비 고
	석유류정제 ․ 수 출 입 업 자									코드
	대리점 ․ 액화 석유가스충전소									코드
	주 유 소 (판 매 소)									코드
면 세 석 유 류 공 급 내 역 (공급기간: 년 월 일～ 년 월 일)
품 명 구 분				수 량(ℓ)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
등 유
경유		계
		저 유 황
		고 유 황
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위의 석유를 농기계 및 내수면 어업선박․시설용으로 공급하였음을 확인합니다. . . . 소재지 농 업 협 동 조 합 장 인 확인자 조합명 수산업협동조합중앙회장 인

일련번호: 면세공급확인서(석유정제․수출입업자의 세무서 제출용)
공급자	구 분		사업자등록번호		사 업 장		상 호	성 명		비 고
	석유류정제 ․ 수 출 입 업 자									코드
	대리점 ․ 액화 석유가스충전소									코드
	주 유 소 (판 매 소)									코드
면 세 석 유 류 공 급 내 역 (공급기간: 년 월 일～ 년 월 일)
품 명 구 분				수 량(ℓ)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
등 유
경유		계
		저 유 황
		고 유 황
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위의 석유를 농기계 및 내수면 어업선박․시설용으로 공급하였음을 확인합니다. . . . 소재지 농 업 협 동 조 합 장 인 확인자 조합명 수산업협동조합중앙회장 인

일련번호: 면세공급확인서(석유정제․수출입업자의 세무서 제출용)
공급자	구 분		사업자등록번호		사 업 장		상 호	성 명		비 고
	석유류정제 ․ 수 출 입 업 자									코드
	대리점 ․ 액화 석유가스충전소									코드
	주 유 소 (판 매 소)									코드
면 세 석 유 류 공 급 내 역 (공급기간: 년 월 일～ 년 월 일)
품 명 구 분				수 량(ℓ)		금 액(원)			비 고
휘 발 유
등 유
경유		계
		저 유 황
		고 유 황
중 유
윤 활 유
가 스
합 계
위의 석유를 농기계 및 내수면 어업선박․시설용으로 공급하였음을 확인합니다. . . . 소재지 농 업 협 동 조 합 장 인 확인자 조합명 수산업협동조합중앙회장 인