[별지 제3호 서식]

면세유류구입권 (구 매 용) 발행번호 : 면세유류관리대장번호 :
성 명 (법인명)		주민등록번호 (사업자등록번호)		주 소 지 (사업장 소재지)			농기계등 시설명
면 세 유 류 구 입 내 역 (단위 : ℓ, ㎏, 원)
유 종	수 량		단 가		금 액	구입권 유효기간		유류구입일	비 고
상기자에게 조세특례제한법 제106조의2 제1항 제1호의 규정에 의하여 면세유류를 공급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 조합장 (인) ※ 주 의 ① 면세유류구입권은 농․어업용 유류구입외에는 사용할 수 없습니다. ② 면세유류를 판매하는 사업자는 구입권 제시자의 성명, 주민등록번호, 주소등을 이면에 기재하도록 하고 이를 확인하여야 합니다.