[별지 제5호 서식]

(모자보건진료) 기관지정 신청서						처리기간
						3일
지 정 받 고 자 하 는 기 관	① 소 재 지	(전화번호: )
	② 대 표 자 성 명		③ 주 민 등 록 번 호
	④ 의 료 기 관 명		⑤ 병 상 수
의 료 인	⑥ 전 문 과 목		⑦ 의 사 면 허 번 호
	⑧ 의 사 명		⑨ 주 민 등 록 번 호
모자보건법시행규칙 제6조 및 제10조의 규정에 의하여 모자보건진료기관 및 피임시술기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구청장 귀하
구비서류 의사면허증 사본 1부					수 수 료
					없 음

3103-125민	210㎜×297㎜

87. 1.19승인	(신문용지 60g/㎡)