[별지 제19호서식]

무봉함마약수수허가신청서

(1) 양여하는 자

1. 면허등록번호

1. 면허연월일

1. 면허의 종류

1. 업무소소재지

1. 명   칭                      성  명

생년월일

(2) 양수하는 자

1. 면허등록번호

1. 면허연월일

1. 면허의 종류

1. 업소소재지

1. 명   칭                      성  명

생년월일

(3) 수수할 마약의 품명 및 수량

(4) 수수하고자 하는 사유

위와 같이 무봉함 마약의 수수허가를 받고자 신청합니다.

년    월    일

양여자 주소

성   명         (서명 또는 날인)

양수자 주소

성   명         (서명 또는 날인)

식품의약품안전청장 귀하