무상거주 사실확인서

1. 무상거주자 인적사항

증 번 호	세대주	주 소	전화번호
			휴 대 폰
		OO시 OO구 OO동 O-O

2. 거주기간 및 무상거주 사유                      □ : 해당칸에 “∨” 표기

거주기간	20OO 년 O 월 O 일 ～ 20OO 년 O 월 O 일
무상거주 사 유	친ㆍ인척관계	□ 부모 □ 형제 □ 친척 □ 기타( )
	기 타 관 계	□ 친구 □ 고용 □ 기타( )
무상대여 확 인 자	건물 소유자 또는 전월세계약자	성 명 : O O O (인) 주민등록번호 : OO시 OO구 OO동 O-O 거주자의관계 : OO 전 화 번 호 : OOOOO-OOOOO-OOOO
	리ㆍ통ㆍ반장	성 명 : O O O (인) 주민등록번호 : OOOOOOO-OOOOOOOO 관 계 : □ 이장 □ 통장 □ 반장 전 화 번 호 : OOOO-OOOO-OOOO

상기와 같이 무상거주 사실을 확인ㆍ신고하며 추후 허위사실로 확인될 경우 국민건강보험공단의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20OO 년  O 월  O 일

신청인        O O O        (인)

국민건강보험공단 ○○지사장 귀하

※ 제출서류

① 무상거주확인서(공단 홈페이지 및 지사 비치)

- 건물소유자 또는 리ㆍ통ㆍ반장의 날인이 반드시 있어야 함.

② 건축물 관리대장, 등기부등본, 지방세 납부영수증 사본 중 택일(건물소유자 확인)

- 무상거주자의 주소와 일치