[별지 제3호서식]                                                      (앞쪽)

무선기기 시험신청서						처리기한
						제9조의 규정에 의한 기한
신청인	상호(명칭)			사업자등록번호
	성명(대표자)			주민등록번호
	업무담당자	부서명 : 성명 : 전화 :
	주 소	(우) :
기 기 명 칭				기기의형식명
제 작 자		성명또는상호		용 도
		주 소
상기 무선기기에 대한 시험을 받고자 무선설비형식검정․형식등록및기술기준 확인증명규칙 제3조제5항의 규정에 의하여 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전파연구소장 귀하 (지정시험기관의장)
첨부서류							수 수 료
1. 취급설명서(제3조제5항의 경우에 한하며, 수입기기인 경우에는 한글본을 별도로 첨부하여야 합니다) 1부							제24조의 규정에 의한 해당 수수료

34345-08111민                                               210㎜ X 297㎜

1997.3.20 승인                                           (신문용지 54ｇ/㎡)

※작성방법                                                           (뒷쪽)

1. 제2조제1항제7호에 의하여 28MHz이하의 주파수를 사용하는 단일 통신로의 송수신장치에 대한 형식검정에 신청하는자는 용도란에 수검기기를 사용할 수 있는 무선국명을 기재하십시오.

2. 수입자가 신청하는 때에는 제작자란에 외국제작자의 상호 및 주소를 신청인란에는 수입자의 인적사항을 각각 기재하십시오.

신 청 인				처 리 기 관
				전파연구소, 지정시험기관
	신 청 서 작 성				접 수
					시 험
					적 부 판 정
					결 재
					성 적 서 작 성