[별지 제9호서식]                                                      (앞쪽)

무선설비기술기준확인증명신청서										처 리 기 간
										10일
① 기 기 의 명 칭						② 신청수량		대
③ 기기의 형식명						④ 일련번호
⑤ 전파형식, 주파수 및 공중선전력
⑥ 제작자	성명(상호)						전화번호
	주 소
⑦ 신청인	주민등록번호						전화번호
	주 소
⑧ 희 망 지 주 소
전파법 제29조의7 및 무선설비형식검정․형식등록및기술기준확인증명규칙 제25조의 규정에 의하여 기술기준확인증명을 받고자 이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
무선국관리사업단이사장 귀하											수 수 료
											수검설비마다 31,000원

34345-06111민                                            210mm X 297mm

1997.3.20승인                                             (신문용지 54g/㎡)

※ 작성방법                                                          (뒷쪽)

① 기기명칭란은 무선설비형식검정․형식등록및기술기준확인증명규칙 제2조제3항 각호에 기재된 대상기기의 명칭을 기재하십시오.

② 신청수량란은 수검설비의 수량을 기재하십시오.

③ 기기의 형식명란은 수검설비의 고유모델명을 기재하십시오.

④ 일련번호란은 제작자가 부여한 기기의 고유번호(Ser. No.)를 기재하십시오. 다만, 수검설비가 2대 이상인 경우에는 수검설비의 일련번호 현황을 따로 작성하여 신청서에 첨부하십시오.

⑤ 전파형식,  주파수 및 공중선전력란은 해당 사항을 정확히 기재하십시오.

⑥ 제작자란은 수검설비를 제작한 제작사의 상호․전화번호 및 주소를 기재하십시오.

⑦ 신청인의 주소․주민등록번호 및 전화번호를 기재하십시오

⑧ 희망지 주소란은 사업단외의 곳에서 확인증명을 받고자 할 때 기재하십시오.

* 이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.

신 청 인				증 명 기 관
	신 청 서 작 성				접 수
					심 사
					검 정
					판 정
	확인결과통보				기 록 관 리