(별지 제6호 서식)

물 품 반 입 확 인 신 고 서
신고인	① 대 표 자 명					② 주민등록 번 호
	③ 상 호 명 칭					④ 전화번호
	⑤ 주 소
반입물품	⑥ HS번호	⑦ 품 명		⑧ 규 격	⑨ 단위 및 수 량		⑩ 단가 및 금 액	⑪ 내외국 물품의구별	⑫ 비 고
⑬ 물품용도
⑭ 하 송 지						⑮ 수 송 편
16 제 반 출 여 부						17 반 출 예정시기
18 반입사유
위 신청사항이 사실과 상위 없음을 서약하고 수출자유지역 물품의 역외 수리가공 승인 요령 등에 관한 고시 제2장제6조제3항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 1 9 년 월 일 신 고 인 (인) O O 세 관 장 귀 하