(별지 제12호 서식)

물 품 반 출 확 인 신 고 서
신고인	대 표 자 명				주민등록번호
	상 호 명 칭				전 화 번 호
	소 재 지
신고내용	반출물품	HS 번호	품 명	규 격		단위 및 수 량	단가 및 금 액	비 고
	반 출 처		소 재 지
			상호명칭
	반 출 일 시					수송편
	반 출 사 유
수출자유지역 물품의 역외수리가공 승인요령등에 관한 고시 제2장제15조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 반출 신고합니다. 20 년 월 일 신 고 인 (인) O O 세 관 장 귀 하