[별지서식 1 : 전면]

미불보상금 지급신청서						처리기간
						30일
신 청 인 (소유자)	주 소	구 동 가 번지 호(전화번호 : )
	성 명		주 민 등 록 번 호
신청자	토 지 소 재 지 구 동 지 번			지목면적(㎡)
	총 면적
도로현황	아스팔트포장, 콘크리이트포장, 보도블럭포설, 기타(해당난에 ○표)
기 타 참고사항	(취득경위, 보상금 미수령 사유등)
공공용지의 편입된 토지를 ○○에서 매수하고 보상금을 적정하게 산정하여 지급하여 주실것을 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) ○○구청장 귀하
구비서류					수 수 료
					없 음
소유자(신청인)주민등록등본 1통 토지등기부등본 1통 ※이면 기재사항을 필히 참고하시기 바랍니다.

210㎜×297㎜

(신문용지 60g/㎡)