[별지 제7호 서식]                                                                              (앞 쪽)

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민간복지시설이용비용지원사업 지원신청서 ※ 기재요령은 뒤쪽을 참조하십시요.
Ⅰ. 근로자 기재
1. 신청인	성 명 :	주민등록번호 :
주 소 : □□□ - □□□ (전화 H.P )
E-mail:	월평균 임금 : 원
재산세액 합계 : 원	종합토지세액 합계 : 원
2. 배우자	성 명 :	주민등록번호 :
소속사업장명 :
E-mail:	월평균 임금 : 원
재산세액 합계 : 원	종합토지세액 합계 : 원
Ⅱ. 신청인 사업장 기재
1. 명 칭 :	2. 사업자등록번호 :
3. 업 종 : □광업 □제조업 □건설업 □운송업 □기 타
4. 사업장 소재지 : (전화 )
5. 입사 연 월 일	6. 상시 근로자수	7. 관리번호 : (산재․고용)
년 월 일	명
근로자복지사업운영규정 제 조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 사 업 주 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 1. 신청인의 주민등록등본 1부(배우자가 없는 경우 호적등본 1부 포함) 2. 신청인 및 배우자의 직전년도 소득세 원천징수영수증 각 1부. 3. 신청인 및 배우자의 지방세세목별과세증명서	수 수 료
없 음
※ 아래는 기입하지 아니합니다.
처리	선발자격 승인내용	구 분	가구 합계	신청인	배우자
월 평 균 임 금
재산세액 합계
종합토지세액 합계
불승인사유	□ 가구소득 초과 □ 재산세․종합토지세액 초과 □ 기 타
접수	접수일자		처리	선람		결재	담당	차장	부장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기간		입력필
	210mm×297mm(일반용지(재활용품) 60g/㎡)

(뒤 쪽)

【 기 재 요 령 】

1. Ⅰ-1과 Ⅰ-2의 월평균임금은 소득세법 제143조의 규정에 의한 직전년도 근로소득원천징수영수증에 기재된 1년간 근로소득(비과세소득 제외)을 1/12로 곱한 금액이며, 직전년도 말 기준 현 소속사업장에서의 근무월수가 12개월 미만일 경우에는 근로기준법 제19조의 평균임금에 30을 곱한 금액입니다.

2. Ⅰ-1과 Ⅰ-2의 재산세액합계는 신청 직전연도에 전국의 지방자치단체에서 신청인 및 배우자에게 부과한 재산세액을 합산한 금액입니다.

3. Ⅰ-1과 Ⅰ-2의 종합토지세액합계는 신청 직전연도에 전국의 지방자치단체에서 신청인 및 배우자에게 부과한 종합토지세액을 합산한 금액입니다.

4. Ⅱ-5의 입사 연월일은 신청근로자의 입사 연월일을 말합니다.

5. Ⅱ-6의 상시근로자 수는 신청인의 소속사업장에 근무하고 있는 근로자 중 일용근로자, 3월 이내의 기간을 정하여 근로하는 자, 연구전담요원을 제외한 근로자를 말합니다.

6. Ⅱ-7의 관리번호는 산재․고용 관리번호를 기재하면 됩니다.

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			처 리 기 한
			지역본부 및 지사 복지부(팀)
	신청서 작성	신청서 제출 ➡		신청서 접수
				(지역본부 및 지사 복지부(팀))
				□
				확인․검토
				(지역본부 및 지사 복지부(팀))
				□
				대상자 선발
				(복지진흥부)
				□
				대상자 명단통보
	카드 수령	카드 발급 □		본인 및 카드사업자