〔별지 제2호서식]

(앞  쪽)

등 록 신 청 서														처 리 기 간
														․20일(전공사상 당시의 소속기관 및 보훈심사위원회의 심의기간과 상이자의 신체검사소요기간을 제외한다) ․14일(무공․보국수훈자에 한한다)
국지 가원 유대 공상 자자 또 는	성 명										주민등록 번 호				-			군 별 (소 속)
	입 대 일										계 급 (직 급)							군 번
	전공사상 포상훈격		□전상□공상□전사 □순직□상이□사망 □포상(훈격: )								전공사상 ․포상일							전역일 (퇴직일)
신청인	국가유공자등과의 관 계									성 명								주민등록번 호
	주 소					(전화: )												상 벌
⌒ 유신 족청 인 및을 가포 족함 사합 항니 다 ︶	국가유공자등 과 의 관 계			성 명				주민등록번호								학 력		직 업	월 소 득
								-
								-
								-
								-
								-
								-
								-
재산상태	부 동 산								기 타 부 동 산									월평균소득액(천원)
	종 류	면적(㎡)					평가액 (천 원)		종 류			규 모 (단 위)					평가액 (천 원)

210mm×297mm(보존용지(1종)/70g/㎡)

(뒷  쪽)

국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제8조제1항, 동법시행규칙 제3조 및 제7조의 규정에 의하여 국가유공자등의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀하 보 훈 지 청 장
접	년 월 일			번 호			결	담 당		주 무		과 장					(지)청장
수	. . .						재
재 확 인 신체검사		신청사유
		최 종 신체검사 결 과	일 자						(지)청장 소 견		승 인					불승인
			심사위원소 견								사 유
< 구 비 서 류 >														수수료 : 없음
1. 공통제출서류 가. 호적등본 1통 나. 주민등록표등본(주민등록증 제시로 갈음할 수 있으며, 가목의 호적등본에 주민등록번호가 기재된 경우에는 제출하지 아니한다) 1통 다. 사진(3센티미터×4센티미터) 1매 2. 개별제출서류 가. 무공수훈자 및 보국수훈자 : 무공훈장증 또는 보국훈장증 사본(사본제출이 불가능한 자는 행정자치부장관이 발행하는 상훈기록카드 사본) 1통 나. 4․19혁명부상자 및 4․19혁명사망자의 유족 : 4․19혁명당시 혁명참가자가 소속하였던 단체 또는 학교의 장이 발행한 4․19혁명참가확인서와 4․19혁명 으로 인하여 사망하였거나 상이를 입었음을 입증할 수 있는 서류 각 1통 다. 사실상의 배우자 : 사실상의 배우자임을 입증할 수 있는 경위서 또는 증빙 서류 1통 마. 부양 또는 양육한 사실이 있는 자 : 부양 또는 양육사실을 입증할 수 있는 서류 1통