[별지 제19호서식]

	결재	파 트 장	팀 장	지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오	처리	조 회 필	입 력 필	확 인 필
반납금납부신청서	처리기한
즉 시
신청인	성 명		주민등록번호							-								전화번호
주 소	우편번호 □□□-□□□	* 부 호
재취득일자	년 월 일	가입종별	□ 사업장가입자 □ 지역가입자 □ 임의가입자 □ 임의계속가입자
반납금 납부방법	□ 일시납부 □ 분할납부 ( 회)
수 수 료 국민연금법 제68조제1항 및 동법시행규칙 제35조의 규정에 의하여 없 음 위와 같이 반납금의 납부신청을 합니다. 신 청 일 : . . . 신청인(가입자) : (서명 또는 인)
접 수 인	국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하

99. 1. 28. 승인                                                       (일반용지 60ｇ/㎡)

(뒷쪽)

반납금납부신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인			국민연금관리공단
	신청서 제출			신청서 접수 및 확인
				신청서 처리
	수 령			납입고지서 교부
《 기 재 요 령 》
1.□*□표시란은 기재하지 마십시오. 2. “성명”란 및 “주민등록번호”란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재하십시오. 3. “주소”란에는 “반납금납입고지서”를 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오. 4. “재취득일자”란에는 국민연금법 제67조의 규정에 의하여 반환일시금을 지급받은 후 국민연금 가입자 자격을 재취득한 날자를 기재하십시오. 5. “가입종별”란에는 재취득 당시의 가입종별란에 “V”표시를 하십시오. 6. “반납금 납부방법”중에서 분할납부를 희망하는 경우에는 반드시 분할 횟수를 기재하여야 합니다. ※ 분할 가능 횟수 - 가입기간 1년미만인 경우 : 3회이내 - 가입기간 1년이상 5년미만인 경우 : 12회이내 - 가입기간 5년이상인 경우 : 24회이내