[별지 제3호 서식]

방사선관계종사자(변동)신고서
신고인	의 료 기 관 의 명 칭						전 화 번 호
	소 재 지
	개 설 자 성 명					주 민 등 록 번 호
방 사 선 관 계 종 사 자 의 인 적 사 항
성 명		주민등록번호		근무시작일	담당업무			의료인등의종별 (면허번호)		변경구분
진단용방사선발생장치의 안전관리에관한규칙 제3조 제3항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하
구비서류 제10조의 규정에 의하여 안전관리자로 선임된 자에 대하여는 면허증 사본 1부 또는 최종학교졸업증명서(이공계대학 졸업자에 한한다) 1부 또는 경력증명서 1부

31311-2311민 210mm×297mm

94. 10. 19. 승인 (신문용지 54g/m2)

사무명	방사선관계종사자(변동) 신고 안내			관련부서		처리기관		지도감독		주무부서
						보건소의약과		시의약과		보건복지부
사무 내용	진단용방사선발생장치를 설치 사용하고자 하는 의료기관에서 신고하는 민원사무임
처리과정	접 수 처	민 원 실	경 유 처				처 분 청		보 건 소
	대 조 공 부		비 치 대 장		진단용방사선 발생장치관리대장		처 리 기 간		3일
	최 종 결 재	보건소장	수 수 료		없 음		면 허 세		없 음
	현 장 조 사 사 항
	처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름	접수→성안→(통제→관인날인→신고필증교부)
근거 법규	의료법 제32조의2(보건복지부령 제25호 진단방사선발생장치의 안전관리등에 관한 규칙)
구비 서류	1. 신고서 2. 안전관리 책임자 변경시：제10조 규정에 의한 면허증 사본 또는 최종학교졸업증명서(이공계졸업자) 또는 경력증명서 3. 신고필증
처리 요령 및 유의 사항	진단용방사선발생장치 관리 대장 정리