〔별지 제67호서식〕                                           (앞  쪽)

방사선기기설계변경승인신청서							처리기간
							7일
신청인	①상 호		②사업자등록번호
	③소 재 지	(전화 : )
	④대 표 자		⑤주민등록번호
	⑥사업소명
	⑦사업장소	(전화 : )
	⑧담당부서		⑨담 당 자
⑩사업자분류
⑪설계승인번호
⑫승 인 일 자
⑬설계변경사유
원자력법 제72조 및 동법시행규칙 제74조제4항의 규정에 의하여 방사선기기의 설계변경승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류 1. 변경사항에 관한 서류 1부 2. 방사선기기설계승인서 1부						수 수 료
						없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))