〔별지 제66호서식〕                                           (앞  쪽)

방사선기기설계승인신청서								처리기간
								15일
신청인	①상 호		②사업자등록번호
	③소 재 지	(전화 : )
	④대 표 자		⑤주민등록번호
	⑥사업소명
	⑦사업장소	(전화 : )
	⑧담당부서			⑨담 당 자
⑩사업자분류
⑪설계승인대상		□ 방사선발생장치 □ 방사성동위원소가 내장된 기기
⑫방사선기기종류
원자력법 제72조, 동법시행령 제200조의3제1항 및 동법시행규칙 제74조의 규정에 의하여 방사선기기의 설계승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류 1. 원자력법시행규칙 제74조제2항제1호 각목의 사항이 기재된 설계자료 3부 2. 원자력법시행규칙 제74조제2항제2호 각목의 사항이 기재된 안전성평가자료 3부									수 수 료
									없 음
3. 제작에 관한 품질보증계획서(다만, 외국에서 수입한 방사선기기의 경우에는 이를 제외합니다) 3부

210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))