〔별지 제53호서식〕                                           (앞  쪽)

□ 방사성동위원소 일시적사용장소의 변경신고서 □ 방사선발생장치												처리기간
												6일
신고인	①상 호					②사업자등록번호
	③소 재 지		(전화 : )
	④대 표 자					⑤주민등록번호
	⑥사업소명
	⑦사업장소		(전화 : )
	⑧담당부서					⑨담 당 자
⑩허 가 번 호
⑪발 행 일 자
⑫방사선안전관리자			⑬성 명		⑭면허종류 및 번호
⑮ 방 사 성 동 위 원 소		핵 종					방사선발생장치	종 류
		기기에장비된 경우 기기명․형․성능						성 능
		수 량						수 량
		사 용 목 적						사 용 목 적
		사 용 장 소						사 용 장 소
		사 용 기 간						사 용 기 간
원자력법 제65조제1항 및 동법시행규칙 제61조의 규정에 의하여 (방사성동위원소․방사선발생장치)의 일시적 사용장소의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류 1. 사용장소 및 그 부근의 상황설명서 각 1부											수 수 료
											없 음
2. 저장시설의 구조명세서 1부 3. 저장시설 및 방사선관리구역의 평면도 각 1부 4. 작업방법에 관한 설명서 1부 5. 운반방법에 관한 설명서 1부 6. 신고한 사항의 변경에 관한 서류(신고한 사항을 변경하고자 하는 경우에 한합니다)

210㎜×297㎜ 일반용지 60g／㎡(재활용품)