〔별지 제78호서식〕	(앞  쪽)

방사성폐기물자체처분계획서					처리기간
					20일
자체처분 원자력관계사업자	소속명	본 사
		사 업 소
	주 소	본 사	(전화)
		사 업 소	(전화)
	대표자	직 ․ 성 명	(서명 또는 인)
		주민등록번호
	방 사 선 안전관리	직 ․ 성 명	(서명 또는 인)
		주민등록번호
처 분 예 정 일 시
처 분 예 정 장 소
원자력법시행령 제228조의2 및 동법시행규칙 제87조의 규정에 의하여 방사성폐기물의 자체처분계획서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 과학기술부장관 귀하
※ 첨부서류 방사성폐기물 자체처분의 절차 및 방법에 관한 사항이 기재된 서류 1부				수 수 료
				없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g／㎡(재활용품))