<별지 제8호 서식>

위 원 장	부산지구배상심의회 접수	담 당
		위 원	간 사
	2006년 월 일	전 결
	2006년 제 호

배 상 신 청 서
부산지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제12조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다. 년 월 일
신 청 인	성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : h․p ,☏ 직 업 : 피해자와의 관계 :
	다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : (인) 대리인 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 :
피 해 자	성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 직 업 : 기왕의 신체상해 :
사고개요(상세한 것은 별지에 기재함)	발생일시 : 발생장소 : 가해자 소속 : 성 명 : 사고내용 :
신 청 액	요 양 비 : 원 휴업배상 : 원 장해배상 : 원 유족배상 : 원		장 례 비 : 원 위 자 료 : 원 재산손해 : 원 기 타 : 원 합 계 : 원
위 사고와 관련하여 이미 지급받은 금액	내 역	금 액	지급일자	지 급 자
		(해 당 사 항	없 음)
사전지급 신 청 액	내 역	금 액	사 유
		(해 당 사 항	없 음)
구비서류 (뒷면 참조)

신청서를 제출하는 데 있어서의 주의

1. 신청서는 신청인의 주소지 소재지 또는 사고발생지를 관할하는 본부심의회 소속 지구심의회에 제출하거나 특별심의회 소속 지구심의회에 제출하여야 합니다.

2. 대리인에 의하여 이 신청을 할 때에는 대리인에게 배상금의 신청 및 수령을 위임하는 위임장을 첨부하여야 합니다.

3. 신청시에는 아래 표에 해당하는 서류와 주민등록등본 (법인인 경우에는 그 등기부등본)을 첨부하여 주시고, 위 각 심의회에서 요청이 있을 때에는 그 서류를 제출하여 주시기 바랍니다.

4. 신청인이 피해자가 아닐 때에는 반드시 신청할 권리 있음을 증명하는 서류(예 : 호적등본)를 첨부하여야 합니다.

5. 신청시 기재란중 지면부족일 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.

6. 위의 서류 이 외에도 손해의 내용을 명백히 하는 서류․도면․사진 등을 첨부할 수 있습니다.

배상종류	배 상 내 용	첨 부 서 류
요 양 비	공무원의 불법행위 또는 공용시설등의 흠으로 인하여 부상하거나 또는 병에 걸려 그 요양의 비용을 청구하는 것.	(1) 요양의 내용을 기입한 의사의 증명서 (2) 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증
휴업배상	요양으로 인하여 월수입액에 손실이 있을 때에 청구하는 것.	월수입액을 증명하는 관계증명서(주소지 관할세무서장의 월수입액 증명서 또는 구청장․시장․군수와 피해자의 근무처의 장의 월수입액 증명서나 기타 공신력 있는 월수입 증명서
장해배상	치료를 완료한 후의 신체의 장해로 노동력의 감소 또는 상실이 있을 때에 청구하는 것.	(1) 신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 (2) 월수입액을 증명하는 관계증명서
유족배상 및 장례비	피해자가 생명을 잃었을 때에 청구하는 것.	(1) 사망진단서 (2) 호적등본 (3) 월수입액을 증명하는 관계증명서
부동산 및 동산 손해배상	부동산 또는 동산에 대한 손해를 입었을 때에 청구하는 것.	(1) 부동산(선박)등기부등본 또는 자동차등록원부 등본 (2) 수리견적내역서 또는 수리인 영수증과 그 내역서
기타배상	상기 이외의 손해를 받았을 때에 청구하는 것.	손해의 내용을 명백히 하는 서류

성 명 :                 (인)               주민등록번호 :

주 소 :                                   전화번호 : h․p          ,☏

직 업 :                                   피해자와의 관계 :

성 명 :                 (인)               주민등록번호 :

주 소 :                                   전화번호 : h․p          ,☏

직 업 :                                   피해자와의 관계 :

성 명 :                 (인)               주민등록번호 :

주 소 :                                   전화번호 : h․p          ,☏

직 업 :                                   피해자와의 관계 :

성 명 :                 (인)               주민등록번호 :

주 소 :                                   전화번호 : h․p          ,☏

직 업 :                                   피해자와의 관계 :

성 명 :                 (인)               주민등록번호 :

주 소 :                                   전화번호 : h․p          ,☏

직 업 :                                   피해자와의 관계 :