[별지 제12호서식]

(앞면)

배수설비 설치 및 사용개시(변경) 신고서													처리기간
													즉 시
시행자	법 인 명
	성명(대표자)							주민등록번호
	주 소	(전화번호 : )
설치신고	설 치 목 적	생활오수, 산업폐수, 축산폐수 방류
	배수설비의 종류 및 물량	종 류	염화비닐관, 주철관, 흄관, PC, 도기, 기타						접속방법		기계뚫기, 인력뚫기 맨홀접속
		관 경	ø ㎜						공공하수도까지의 배수설비 연장		m
	설 치 위 치	시․군․구 읍․면․동 번지( 통 반)
	배 출 수 량	㎥/일			※ 환경부고시 제92-61('92. 10. 9)에 의하여 산정된 오수의 총량 또는 수질환경보전법 제10조에 의하여 허가된 배출시설의 폐수량을 기입함
	공사착공연월일	년 월 일					공사준공예정일			년 월 일
	공사실시방법 및 시공자			도급, 직영			대행업자(시공자)
	공공하수도 복구방법			원상복구, 부분복구, 일시복구
사용개시신고	배 출 수 량 및 수 질	수 량				(㎥/일)
		수질(㎎/ℓ)				BOD : , COD : , SS:
	사용개시일	년 월 일
	※ 사용개시 신고 해당자는 수질환경보전법 제10조의 규정에 의한 배출시설 허가시 명기된 수량 및 수질을 기입함
설치 및 사용개시(변경)를 신청합니다. 년 월 일 신청(신고)인 ( 서명 또는 인 ) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류 설치신고서 : 배수설비설계도(배수설비 연결지점이 나타나는 도면, 1/200)												수수료
												없 음

56318-33411인                                                                210mm×297mm

‘94. 8. 5 승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)