[별지 제27호서식]

(앞쪽)

배출부과금징수유예 및 분납신청서																		처리기간
																		7 일
납부의무자	① 업 소 명
	② 대 표 자										③ 주민등록번호
	④ 주소 또는 거소					(전화번호 : )
	⑤ 사업장소재지					(전화번호 : )
⑥ 징수유예 신청사유
⑦ 부과일자					⑧ 부과기간			⑨ 부과금액				⑩ 유예신청기간				⑪ 유예신청금액
⑫ 분 납 신 청 사 항
분납일자				분납금액			분납일자			분납금액			분납일자				분납금액
1 차							5 차						9 차
2 차							6 차						10 차
3 차							7 차						11 차
4 차							8 차						12 차
대기환경보전법시행령 제30조제7항, 수질환경보전법시행령 제27조제7항 및 오수ㆍ분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행령 제19조의 규정에 의하여 배출부과금징수유예 및 분납신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 ( 서명 또는 인 ) 귀하
※ 구비서류 1. 납부통지서 1부 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 담보제공에 필요한 서류 1부

51318-26711 민                                                                  210mm×297mm

93. 5. 20 승인                                                                  (신문용지 54g/㎡)

(뒷  쪽)

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				처 리 기 관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경지도과), 지방환경관리청(지도과 또는 관리과)
	신청서작성				→	접 수
	↑						(민원실)
						↓
						조 사 확 인
						↓
		통 지				결 재