[별지제16호서식]                                                           (앞쪽)

허가 또는 신고번호		배출시설 및 방지시설의 가동개시신고서							처리기간
									7일
제 호
신고인	① 상호(사업장명칭)
	② 성명(대 표 자)				③ 주민등록번호
	④ 주 소			(전화번호 : )
⑤ 사업장소재지			(전화번호 : )
⑥ 업 종
⑦ 가동개시예정일			년 월 일
⑧ 설 치 명 세
⑨ 시설설치의 부합여부 확인
확 인 사 항						부 합 여 부
◦ 허가등 사항과 부합하는지 여부
◦ 오염도검사를 위한 측정구의 설치위치와 적정여부
◦ 기타 허가등과 관련된 사항의 이행여부
위와 같이 부합여부를 확인하였습니다. 년 월 일 확인자 ( 서명 또는 인 )
대기환경보전법 제14조제1항의 규정에 의하여 배출시설 또는 방지시설의 부합여부를 확인하고 가동명세를 신고합니다. 년 월 일 신고인 ( 서명 또는 인 ) 귀하
※ 구비서류 : 배출시설설치허가증 또는 신고필증 원본								수수료
								없 음

51317-2811 민                                                                   210mm×297mm

'96. 8. 14 개정                                                                 (신문용지 54g/㎡)

(뒷 쪽)

※ 작성요령

◦ 시설설치의 부합여부 확인

- 허가 등 사항과 부합하는지 여부는 허가받은 배출시설의 규모와 설치한 배출시설의 규모가  일치하는지 또는 허가받은 배출시설의 운전조건(온도, 압력, 가동시간, 연료, 원료사용량 등) 등이 설치한 배출시설의 운전조건과 일치하는지의 여부 등을 기재합니다.

- 오염도검사를 위한 측정구의 설치위치와 적정여부는 측정구의 위치가 적정한지, 측정구의 안전  장치가 적정한지 여부등을 기재합니다.

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인				처 리 기 관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 환경관리청(환경산업과), 지방환경관리청(계획과 또는 관리과)
	신고서작성				→	접 수
	↑							(민원실)
						↓
						검 토
						↓
						현 지 확 인
						↓
						결 재