[별지 제4호 서식](개정 92. 8. 8)

허가번호	□대 기 □폐 수 배출시설 변경신고서 □소음·진동	처리기간
7일
제 호
신고인	① 상호(사업장명칭)
② 성 명(대표자)		③ 주민등록번호
④ 주 소	(전화번호 )
⑤ 사 업 장 소 재 지	(전화번호 )
⑥ 변 경 사 유
⑦ 설 치 예 정 일	년 월 일	⑧ 설치완료예정일	년 월 일
변경내용	시설변경	⑨ 기 존 사 항	⑩ 변 경 사 항
시설명	연료사용량및 용수사용량	용 량	수 량	시설명	연료사용량및용수사용량	용 량	수 량
소 재 지 변 경	⑪ 변경전소재지	⑫ 변경후소재지
기 타 변 경	⑬ 기 존 사 항	⑭ 변 경 사 항
대기환경보전법 제10조 제2항, 수질환경보전법 제10조 제2항 또는 소음·진동 규제법 제9조 제2항의 규정에 의하여 배출시설의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류	수 수 료
없 음
1. 배출시설 설치허가증 원본 2. 공정도(폐수배출시설의 경우에는 폐수배출배관도포함) 1부 3. 방지시설의 설치내역서와 그 도면 1부 4. 기타변경내용을 증명하는 서류 1부 ※ 2～4의 서류중 관계되는 서류만 첨부

51317-02011민	210㎜×297㎜

92. 6. 29승인	(신문용지 54g/㎡)