(별지 제1-12호 서식)

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벌금, 과태료 또는 추징금 등의 부과 신고

부과일 (납부기한)	부과금에 관한 사항				부과기관	부과 사유	향후대책	비 고
	종 류	자본금	부과액	비율

주1) “종류”는 벌금, 과태료, 추징금 등으로 기재

주2) “비율”은 자본금 대비 부과액의 비율을 기재

※ 첨부 : 부과통지서 또는 납부고지서 사본