[별지 5호]

사업장 (기관)		기호		연말정산 산출내역 착오자 변경 신청서
		명칭
연번	증번호	성명	주민등록번호	※구분	변 경 내 역		비고
					변 경 전	변 경 후
※ 구 분 : ① 전년도보수총액 ② 종사기간(보험료산정월수) ③ 보수월액에 대한 착오내역 번호를 기재 입증서류 (다음 제출서류 중 선택) 1. 근로소득원천징수영수증 2. 임금대장 3. 기타 이에 준하는 관련서류 등 위와 같이 연말정산 산출내역 착오자 변경 신청을 합니다 신 청 일 : 신청자(사용자) : □ 국민건강보험공단 ○○○ 지사장 귀하