발 급 번 호		제 호		변사사실확인원				사 건 번 호		제 호
변사자	성 명
	주 소
	생년월일		년 월 일			성 별	남 ․ 여
사건접수일시					변사체발견일시
변사체발견장소
피 해 상 황
용 도
위 사실을 확인하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인 □ 변사자와의 관계 : 주 소 : 주 민 등 록 번 호 :
상기 변사자에 대한 사건․사고를 취급하거나 또는 취급중임을 확인함 . . . ○ ○ 경 찰 서 장 ※ 위 신고내용의 사실 여부는 수사중에 있으며, 본 확인원은 보증 또는 증거로 사용할 수 없습니다.

※신청범위 : 변사자 직계가족 및 위임장 소지자

※확인원 신청 및 발급은 해당 경찰서 형사과 형사관리계에서 하고 있으며 신청자가 직접 방문하여

신청 및 수령하여야 합니다.