[별지 제44호의2서식](신설 94. 9. 10)                                         (제28조의2)

PSYCHIA TRIC DISEASE REPORT

(병  력  신  고  서)

1) Have you received any treatment for schizophrenia, affective disorder, severe personality disorder or the equivalent psychological problems? (귀하는 정신분열증․정동장애․고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ․ ․ (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ․ ․ (치료종료일) name of disease : , name of hospital :				Yes (있 음)		No (없 음)
2) Have you received any treatment for epilepsy or other convulsive disorder? (귀하는 경련성질환(간질)으로 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ․ ․ (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ․ ․ (치료종료일) name of disease : , name of hospital :				Yes (있 음)		No (없 음)
3) Have you received any treatment for narcotics, psychedelice, alcoholic abuse of other drug dbuse? (귀하는 마약․대마․향정신성의약품․알콜중독등으로 치료받은 사실이 있습니까?) (if yes) beginning date of treatment : ․ ․ (있는 경우) (치료개시일) : end date of treatment : ․ ․ (치료종료일) name of disease : , name of hospital :				Yes (있 음)		No (없 음)
Date : . . . Printed name of Applicant Signature (신고인 성명) (서 명) ※ Under Para. 5 of Art. 109 of the Road Traffic Act, you will be sentenced to 1 year or less penal servitude or fined 500,000-or-less won and the same time, your driving license will be revoked if falsify this information ※ 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는 도로교통법 제109조제5호에 의하여 1년이하의 징역 또는 50만원이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소된다.
Judge's opinion (판정관 의견)	Satisfactory/Needs close exam (적정/정밀검사 필요)	Judge's name (판정관 성명)			Signature (서 명)

21026-36222민                                                           210㎜×297㎜

94.7.12 승인                                                         (신문용지 54g/㎡)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 자르는 선 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(병원보관용)

신  체  검  사  서

Physical Examination Card

등 록 시 도 Reg.address					생 년 월 일 Date of Birth
성 명 Name of Full					외국인등록번호 Reg.card No.
시 력 Vision	양 안			적․부 (Yes․No)		시 야 Vision (150도 이상)			적․부 (Yes․No)
	우 R
	좌 L
사지운동 Extermities	상지 (Upper)	우(R)		적․부 (Yes․No)	하지 (Lower)	우(R)	적․부 (Yes․No)		청력 Audio meter	적․부 (Yes․No)
		좌(L)				좌(L)
기 타 의사의 소견 Others								적 검 결 과 적 격 여 부 Result		적․부 (Yes․No)
신체검사 결과 위와 같습니다. Result of the physical examination are same as above Date : . . ○○ 병원장 □ 담당의사 (서명 또는 인)

21026-36222민                                                           190㎜×428㎜

94.7.12 승인                                                         (신문용지 54g/㎡)