[별지 제116호서식]

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│                      병 사 용 학 력 증 명 서                     │

│                                                                                  │

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│                │(한글)                      │주민등록│                        │

│  성       명   ├──────────────┤        │                        │

│                │(한자)                      │번    호│                        │

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│  주       소   │                                                                │

│                │                                                                │

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│  입학 (전입)   │         년    월    일   (      )학년      입학                │

│                │         년    월    일   (      )학년      전입                │

├────────┼────────────────────────────────┤

│  졸업 (중퇴)   │         년    월    일   (      )학년      졸업                │

│                │         년    월    일   (      )학년      중퇴                │

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│                │         년    월    일   (    년 수료)     졸업                │

│  전       학   │전학학교명                        학교                          │

│                │소  재  지             시도          시군구         읍면동      │

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│  상 급 학 교   │진학  년도             년         월     일                     │

│                │진학학교명                        학교                          │

│  진 학 여 부   │소  재  지             시도          시군구         읍면동      │

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│ 중퇴 및 불취학 │                                                                │

│ 사          유 │                                                                │

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│ 기타 참고사항  │                                                                │

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│    │          │             위 와  같 이  확 인 함.                            │

│확인│          │                                                                │

│    │          │                       년      월      일                       │

├──┼─────┤                                                                │

│    │          │학교소재지           시도          구시군            읍면동     │

│기록│          │                                                                │

│    │          │                                        학교장 (인)             │

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│                │                                                                │

│                │  이 증명서는 병역의무부과에 중요한 기본 자료가 되오니 정확히   │

│                │ 조사하여 주시기 바랍니다.                                      │

│                │                                                                │

│                │  ㅇ  중퇴자일 경우에는 전학여부를 재확인하여 기록합니다.       │

│                │  ㅇ  전학자는 전학 학교명을 반드시 확인하여 기록합니다.        │

│                │  ㅇ  졸업자는 상급학교 진학여부를 재확인하여 기록합니다.       │

│                │  ㅇ  취학사실이 없는 사람은 학적부 기타 관계부책 확인여부를    │

│                │      기록합니다.                                               │

│                │  ㅇ  참고사항은 종합성적을 기록하되, 수․우․미․양․가로      │

│                │      구분하여 기록합니다.                                      │

│                │  ㅇ  위 기재사항이 사실과 다를 때에는 병역법에 의거 처벌을     │

│                │      받게 됩니다.                                              │

│                │                                                                │

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46249-14111민                                                       210mm × 297mm

'94.12.15승인                                                      신문용지 54g/㎡