[별지 제1호 서식]

접수번호						병 성 감 정 의 뢰 서													처리기간			18일
의 뢰 인	성 명										주민(법인)등록번호
	업소명															전화번호
	주 소															팩스번호
사육농장	성 명										농장명
	주 소															전화번호
축종				품종		사육두수 (수수)				발병두수 (수수)			폐사두수 (수수)					발병일자			폐사일자
주요 임상증상 (역학사항 등 자세히 기록 하시오)
가검물 내역				연령				성별				의뢰가검물
검사 의뢰항목				1. 부검 ( ) 2. 혈액검사( ) 3. 혈청화학검사( ) 4. 세균 배양 및 항생제 감수성시험( ) 5. 분변내 기생충 검사( ) 6. 병리조직검사( ) 7. 분변의 전자현미경검사( ) 8. 원유성분검사, 5종( ) 9. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(1번은 2번부터 7번을 포함합니다.)
				기타요구내용
가축전염병예방법 제12조제1항 및 제46조 규정에 의하여 위와 같이 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 (서명 또는 인) 국립수의과학검역원장 귀하
수수료		혈청검사및검역등에관한수수료규칙 제3조에서 정하는 수수료
구비서류		민원인 제출서류													담당공무원 확인사항
		해당없음													해당없음