[별지 제112호서식]

(앞  쪽)

병 역 면 제 원 서
병역의무자	① 성 명				②주민등록번호
	② 주 소	(전화번호: )
	④ 세대주 성명 및 관계
	⑤ 본 적
⑥ 제 출 사 유
병역사항	⑦징병검사 연 도		⑧ 신체등위				⑨군별
	⑩ 역 종		⑪ 계급				⑫군번
	⑬ 입영일		⑭ 입영부대				⑮ 전역일
위와 같이 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 : 귀하
※ 작성방법 ㅇ 징병검사를 받고 군복무를 마치지 아니한 사람은 ⑦․ ⑧․ ⑩․ ⑬․⑭란만 기재합니다. ㅇ 군복무를 마친 사람은 ⑨ ～ ⑮란만을 기재합니다.

46249-21211민	210㎜×297㎜

98.12.14 개정승인	(신문용지 54g/㎡)

(뒷 쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리합니다.

신 청 인					처 리 기 관
					지 방 병 무 청
							시장‧군수‧구청장
	신청서 작성					→	접 수
							↓
							지방병무(지)청장
	심사결과 통보	←					심 사