보 상 금 재 결 신 청 서															처리기간
															25일
신청인	①성명			②주민등록번호							③전화
	④주소							⑤소유자 또는 점유자와 관계
소유자 또는 점유자	⑥성명			⑦주민등록번호
	⑧주소							⑨ 전 화
⑩ 손 실 토 지 소 재 지							⑪지번	⑫지목		⑬면적	⑭손실내역			비 고
										㎡
손실보상 결정내역		보 상 금 액
		보상금산출내역
		보상 결정일자
		보상 의무자
손실보상에 대한 재결신청 사유
																수수료
사방사업법 제12조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.																없 음
년 월 일 신청인 (서명또는인) ○ ○ 도 토지수용위원회 귀중