[별지 제57호서식] <91. 3.15>                                     (앞  쪽)

접수번호		보 상 금 청 구 서						처리기간
								25일
청구인	①성 명			②주민등록 번 호		③성별
	④주 소		(전화번호 : )
청구원인	⑤사 건 명
	⑥법원(기소)의 관할
	⑦공 적 내 용
	⑧몰 수 문 화 재
	⑨처 분 결 과
	⑩사 건 종 결 일
문화재보호법시행규칙 제49조의 규정에 의한 보상금을 위와 같이 청구합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청구인 O O O □ 귀하
구비서류 1. 사건의 확정판결문등본 또는 기소유예를 증명하는 서류 1통 2. 공적사실을 입증할 수 있는 서류 ※ 이 청구서 용지는 무료로 배부합니다.									수수료
									없 음

57353-02211민                                              190mm×268mm

81. 7. 2 승인                                              (신문용지 54g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.                               (뒷  쪽)

청 구 인				경 유 기 관								처 리 기 관
				시․군 및 시․도								문 화 재 관 리 국
					시 ․ 군			시 ․ 도
	청 구 서 작 성			→			→					→	접 수
	↑
													↓
	통							통					문화재위원회 심 의
	보							보
													↓
													결 정