[별지 제5호서식]  <개정 97.10.6>                                     (앞  면)

보 상 신 청 서												처리기간
												21 일
대 상 구 분				보 훈 번 호					성 명
주 소									주민등록번호
월 소 득 (천원)							소 유 재 산
구 분	본인소득		가족소득		합 계		부동산	구 분		규모(㎡)	평가액(천원)
근로소득								대 지
사업소득								건 물
농 수 산								전․답
연 금								기 타
기 타							동 산
합 계							합 계
생활변동 및 신청내용
국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 생활변동에 따른 보상을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장

18181-02211민                                             210mm×297mm

96.12.28 승인                                             (신문용지 54g/㎡)

구비서류																											수 수 료
																											없 음
1. 국세 및 지방세 납세(미과세) 증명서류 각 1통.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처리과정	신 청 인																처 리 기 관
																	관할지방보훈청(관리과) 또는 보훈지청(관리과)
			신 청							(신 청)												접 수
																						생활실태 조사확인
												(통 지)										보상여부 결 정