〔별지 제3호 서식〕<개정 93.7.24>

보상액결정신청서						처리기간
						40 일
신청인		①상호또는명칭		②설립연월일	. . .
		③대표자성명		④주민등록번호
		⑤주 소	(전화 )
보상광업권	등의 표 시	⑥광구소재지
		⑦등 록 번 호		⑧광 업 지 적	지적제 호
		⑨광 종 명		⑩면 적	헥타
⑪보상광업시설
⑫보상결정신청액			원
석탄산업법 제13조제2항의 규정에 의하여 보상액의 결정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 산업자원부장관 귀하
첨부서류 1. 보상결정신청액의 산출내역 1부. 2. 보상에 관한 협의내용 1부.					수 수 료
					없 음